Inschrijvingsformulier 2011

Algemene gegevens:

• = verplicht in te vullen

Soort organisator

 •

Naam organisatie

 •

Adres

straat en nr

 •

postcode

 •

gemeente

 •

Telefoon

E-mail

Website

Contactpersoon Activiteit Dag van de Aarde:

Uw voornaam

•

Uw naam

•

Adres

straat en nr

 •

postcode

 •

gemeente

 •

Telefoon

 •

gsm

E-mail

•

Activiteit

Titel activiteit:

•

Organisators:

Korte Omschrijving
(max 500 tekens)

Vanaf:

u

tot:

u

Plaats activiteit

straat en nr

 •

postcode

 •

gemeente

 •

Max. aantal deelnemers:

Inschrijving noodzakelijk?    ja      nee

Indien ja, bij:

Naam

 •

Adres

Telefoon

•

E-mail

Deelnameprijs:

Bestelformulier campagnemateriaal

Bestelling campagnekrant

Adres

Voornaam

Naam

straat en nr

postcode

gemeente

Telefoon

GSM

E-mail

Wij bestellen volgend campagnemateriaal:
campagnekrant (max 250 exemplaren):

Verstuur je gegevens

Ben je zeker dat alles correct is ingevuld?
Gelieve alles nog eens te overlopen en daarna op ‘Bewaar’ te klikken.
Contacpersoon: Stefaan D'Hauwers